本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。 |
集中于__________ 交接清单号码__________ 运单号码__________
船名 航次 | 起运港 |
| 到达港 |
| 到达日期
（承运人章） | 收货人
（章） |
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托运人 | 全称 |
| 收货人 | 全称 |
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地址电话 |
| 地址电话 |
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银行帐号 |
| 银行帐号 |
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发货符号 | 货名 | 件数 | 包装 | 价值 | 托运人确定 | 计费重量 | 等级 | 费率 | 金额 | 应收费用 |
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重量 吨 | 体积（长，宽高）m | 重量（吨） | 体积m3 | 项目 | 费率 | 金额 |
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运费 |
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| 装船费 |
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合计 |
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运到期限（或约定） | 托运人 公章） 月 日 | 总计 |
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特约事项 |
| 核算员 |
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承运日期
起运港承运人章 |
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复核员 |
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