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致交警支队车辆管理所：
我本人或单位特此授权委托（身份证号码：）或中介机构，代理机动车（发动机号：车架号：）的以下登记业务（请在对应选项框内划√）：
□注册登记□变更登记/备案□转移登记/转入□抵押登记
□质押备案□注销登记□申请（委托核发）检验合格标志
□补领（号牌/行驶证/检验合格标志）□其他业务
我本人或单位承诺承担本次代理行为带来的全部法律后果及责任。
委托生效日期：20xx年X月X日至20xx年X月X日
委托人姓名：
受托人姓名：
委托单位名称：（签章）
受托单位名称：（签章）
20xx年X月X日